管理预算办公室批准
OMB编号:3235-0104
截止日期:2005年1月31日
估计平均负担
每次回应的时间……0.5小时


皇冠体育官网证券交易委员会,华盛顿特区20549

表格3

证券实益拥有权的初始声明书

根据1934年《证券交易法》第16(a)条、1935年《公用事业控股公司法》第17(a)条或1940年《投资公司法》第30(h)条提交


1. 报告名称和地址
人*
(最后、第一、中)
2. 需要声明的事件日期
(月/日/年)
3. I.R.S.申报编号
人,如果是实体
(自愿)
  兰迪·库默著。
  二零零三年一月一日
 
  苏必利尔大道1100号
(街)
4. 发行人名称和股票代码或交易代码 5. 报告人与发行人的关系
(勾选“所有适用”)
    皇冠体育-皇冠体育斯公司(CLF)
  o导演
o10%的老板
x(皇冠体育 见下)
o其他(指定)
  俄亥俄州皇冠体育44114
(市)         (状态)        (邮政编码)
6. 如需修改,请填写正本日期
(月/日/年)
  高级副总裁-人力资源
   
7. 个人或联合/团体申报
(查看适用线路)
                x由一名呈报人提交的表格
o由多于一名呈报人提交的表格

  如表格由多于一名呈报人提交,看到指令5 (b) (v)。
 
提示:   对每一类直接或间接受益拥有的证券单独报告。

 


 


表一-非衍生证券实益拥有

1. 担保物权
(Instr。4)
2. 实益拥有证券金额
(Instr。4)
3. 所有权形式:直接(D)或间接(I)
(Instr。5)
4. 间接受益所有权的性质
(Instr。5)

  普通股     1018年     (D)  

           

           

           

           

           

           

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表二-衍生证券实益拥有(如。(看跌、看涨、认股权证、期权、可转换证券)

1. 的皇冠体育
导数
安全

(Instr。4)
2. 日期可执行和
截止日期

(月/日/年)
3. 证券的所有权和金额
基础衍生证券

(Instr。4)
4. 转换或
行使价格
的导数
安全
5. 所有权形式
衍生证券:
直接(D)或间接(I)

(Instr。5)
6. 间接受益所有权的性质
(Instr。5)

      日期
exe -
cisable
Expi -
配给
日期
 
皇冠体育


数量
的股票
           

  保留单位   (1) (1)   普通股 450 1 -换-1   (D)  

  保留单位   (2) (2)   普通股 900 1 -换-1   (D)  

  保留单位   (3) (3)   普通股 1500年 1 -换-1   (D)  

         

         

         

         

回应解释:

(1)表示根据皇冠体育-克利夫斯公司长期激励计划授予报告人保留单位,激励期为2000年1月1日至2002年12月31日(激励期)。保留股将在激励期结束后以现金形式支付,具体金额将基于公司聘用报告人的情况以及激励期最后一天公司普通股的市场价值。

(2)表示根据皇冠体育-皇冠体育斯公司的长期激励计划,在2001年1月1日至2003年12月31日(激励期)期间授予报告人保留单位。保留股将在激励期结束后以现金形式支付,具体金额将基于公司聘用报告人的情况以及激励期最后一天公司普通股的市场价值。

(3)根据皇冠体育-皇冠体育斯公司长期激励计划授予报告人保留单位,激励期为2002年1月1日至2004年12月31日(激励期)。保留股将在激励期结束后以现金形式支付,具体金额将基于公司聘用报告人的情况以及激励期最后一天公司普通股的市场价值。

/s/兰迪L.库默   二零零三年一月九日

**报告人签名
 
日期


 
**   故意错报或遗漏事实构成违反联邦刑法。看到18 U.S.C. 1001和15 U.S.C. 78ff(a)。
 
注意:   将此表格递交三份副本,其中一份必须由人手签署。如果空间不够,看到程序说明6。
 

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